¿Cómo impacta el uso de contadores de pasos a la rehabilitación de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas? / How does the use of energy meters impact steps to the rehabilitation of patients with chronic respiratory diseases?

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades respiratorias crónicas representan una importante carga de enfermedad a nivel global. Se ha estimado que en 2020, casi 12 millones de muertes serán causadas por enfermedades pulmonares, mientras que para el 2030, la mortalidad por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en adultos, llegará a cerca del 8% de las muertes totales (1). En Chile, algunas estimaciones de la prevalencia de EPOC han mostrado que un 17% de los adultos padecería esta condición (2), mientras que la Encuesta Nacional de Salud (ENS) señala un incremento de la prevalencia de síntomas respiratorios crónicos en mujeres desde el 2003 al 2010, pasando de 21,3% a 26,9%, mientras que se ha mantenido relativamente estable para hombres (3,4). Además, en cuanto a mortalidad, la EPOC representaría una importante carga para el país, generando más de 3.000 muertes anuales (5). OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto de los efectos que tendría utilizar contadores de pasos para la rehabilitación de pacientes con EPOC. Se presentan los principales hallazgos encontrados en la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación relacionadas a la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis busca aportar evidencia sobre el efecto que tendría la rehabilitación con contadores de pasos para incentivar la actividad física en pacientes con EPOC. Se incluyeron dos tipos de contadores de pasos: podómetros y acelerómetros, excluyendo actígrafos. Se utilizó como comparador el escenario donde no se desarrollaba una intervención de estas características. Al realizar la búsqueda, los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisores independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron inicialmente 14 revisiones sistemáticas. De estas, se excluyeron 12 por no incorporar la intervención abordada en este resumen, evaluar la validación de podómetros como medición de actividad física, e incluir el impacto de estas intervenciones sobre la salud mental de las personas, de acuerdo a lo que fue priorizado por el solicitante. De esta forma, se utilizaron finalmente 2 revisiones sistemáticas (9,10) publicadas en 2010 y 2018. Sobre estas revisiones, no se consideraron estudios que evaluaran intervenciones sin instrumentos para el conteo diario de pasos, con condiciones de salud distintas a EPOC, estudios de validadación de equipos para contar pasos,y evidencia no empírica (por ej, simulaciones, proyecciones, etc). Por último, el solicitante decidió no incluir intervenciones realizadas por menos de seis semanas. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: La evidencia aquí contemplada se aplica a adultos con EPOC. No se encontró evidencia de la intervención en niños, por lo que los hallazgos de la evidencia no necesariamente se replicarían en esta población. De todos modos, la EPOC es una condición de salud que afecta principalmente a adultos. De manera similar, los estudios no desagregaron la población de acuerdo a su edad, por lo que sería necesario considerar si la intervención tendría un efecto diferente en adultos mayores, especialmente por el uso de la tecnología. Los estudios incluidos provienen de España, Países Bajos, Reino Unido, Bélgica, Grecia, Suiza, Japón, Estados Unidos y Chile. Si bien, la definición de EPOC puede diferir de un país a otro, el porcentaje de población con EPOC en los países incluidos en esta revisión es similar (1). En la mayor parte de los estudios incorporados se incluyeron al menos un 50% de individuos con alta severidad de EPOC, con un máximo de un 67% de participantes con severidad alta. De esta forma, esta síntesis no mostraría los efectos en pacientes con baja severidad de EPOC, para los que la intervención podría generar un impacto diferente. Consideraciones Económicas: Al mostrar un beneficio para los pacientes, esta intervención podría verse reflejada en una menor necesidad de tratamiento farmacológico, menor frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones, lo que afectaría positivamente tanto a pacientes como al sistema de salud en su conjunto. Considerando la evidencia reportada en este resumen, sería importante explorar la costo-efectividad de esta intervención, especialmente para evaluar si el beneficio reportado en la capacidad física de los pacientes sobrepasa los costos de la implementación. No se encontraron evaluaciones económicas de programas similares. Consideraciones de Equidad: Como la prevalencia de síntomas respiratorios mostró un incremento en mujeres en la última Encuesta Nacional de Salud del 2010 (4), esta intervención contemplaría una mayor proporción de mujeres beneficiarias.El uso de la tecnología está limitado a personas con conocimientos digitales y con las posibilidades económicas de adquirirlo.De esta forma, habría que considerar el acceso a garantizar esta intervención en el caso que se implemente. Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Alguna evidencia ha mostrado que podrían existir diferencias en las mediciones hechas por podómetros y acelerómetros (11), pero no existe consenso claro al respecto (10). De esta forma, sería relevante evaluar si las distintas tecnologías de conteo de pasos serían equivalentes de implementar. La certeza en la evidencia para algunos de los desenlaces reportados es baja o muy baja. De esta forma, se recomienda monitorear la publicación de nueva evidencia que permita mejorar esa certeza. Por último, la evidencia aquí reportada muestra que la intervención tendría un efecto distinto de acuerdo al tiempo de exposición a ésta. De esta forma, es importante monitorear si los beneficios reportados se mantendrán en el tiempo.

Propionato de fluticasona para o tratamento de crianças e adultos com asma moderada a grave / Fluticasone propionate for the treatment of children and adults with moderate to severe asthma

CONTEXTO: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. A asma brônquica é uma das doenças crônicas mais comuns, acometendo crianças e adultos, ao redor do mundo. Estima-se que existam 20 milhões de asmáticos no Brasil, considerando-se uma prevalência global de 10%. A base do tratamento medicamentoso da asma persistente, em consonância com o conhecimento atual da fisiopatologia, é o uso continuado de medicamentos com ação anti-inflamatória, também chamados controladores, sendo corticosteroides inalatórios os principais deles. No Brasil, está em vigor o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica de asma por meio da Portaria SAS/MS nº 1.317 - 25/11/2013 (alterado pela Portaria SAS/MS nº 603, de 21 de julho de 2014), na qual são recomendados os seguintes fármacos: beclometasona, budesonida, fenoterol, formoterol, formoterol associado à budesonida, salbutamol, salmeterol, prednisona e prednisolona. O demandante apresentou dossiê técnico solicitando a incorporação do Flixotide® (propionato de fluticasona) à relação de fármacos disponíveis no SUS, como mais uma opção clínica no arsenal terapêutico de tratamento de asma no Brasil, alegando que, além de ser mais uma alternativa, essa incorporação geraria economia e competitividade no mercado de corticoides inalatórios. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Analisou-se o conjunto de evidências encaminhado pelo demandante, no qual foram incluídas três revisões sistemáticas e 18 ensaios clínicos randomizados, sendo que nove deles compararam o propionato de fluticasona com a beclometasona e os outros nove com a budesonida. Os resultados dos estudos mostraram que não há diferença estatisticamente significante tanto para eficácia, medida pela função pulmonar, como para a segurança entre os medicamentos comparados. De acordo com os resultados dos estudos, a efetividade deste medicamento é similar àquela de outros corticoides inalatórios, não apresentando diferenças expressivas nos eventos adversos, quando utilizados em doses equipotentes. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC, em sua 37ª reunião ordinária realizada no dia 02/07/2015, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação da fluticasona para a redução dos sintomas e exacerbações da asma em pacientes tratados com broncodilatadores isolados ou outra terapia profilática. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 99 contribuições na consulta pública, sendo 88 de paciente/responsável e 11 de conteúdo técnico-científico. Em geral, as contribuições foram a favor da incorporação da fluticasona. Os principais motivos citados incluem mais uma opção para o tratamento de asma, menor dose necessária para obter os efeitos desejados e que a fluticasona tem um menor impacto no crescimento de crianças. A empresa fabricante da tecnologia fez uma contribuição com observações sobre o cálculo da estimativa de impacto orçamentário, essas observações foram analisadas e o impacto orçamentário foi revisado, chegando a uma estimativa que varia entre uma economia de aproximadamente R$ 16 milhões e gasto adicional de R$ 110 milhões no primeiro ano após incorporação, e entre uma economia de R$ 89 milhões e gasto adicional de R$ 583 milhões no total dos próximos 5 anos após a incorporação. DELIBERAÇÃO FINAL: Aos 03 (três) dias do mês de setembro de 2015, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, que, na presença dos membros, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação da fluticasona para a redução dos sintomas e exacerbações da asma em pacientes tratados com broncodilatadores isolados ou outra terapia profilática. Foi assinado o Registro de Deliberação nº142/2015. DECISÃO: Não incorporar a fluticasona para a redução dos sintomas e exacerbações da asma em pacientes tratados com broncodilatadores isolados ou outra terapia profilática no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Portaria nº 46, de 29 de setembro de 2015.

Associação de budesonida 200 mcg/formoterol 6 mcg para asma / Association of budesonide 200 mcg / formoterol 6 mcg for asthma

CONTEXTO: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse. Estima-se que existam 20 milhões de asmáticos no Brasil, considerando-se uma prevalência global de 10%. No Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma do Ministério da Saúde (2013), as condutas medicamentosas para tratamento inicial da asma são feitas de acordo com a gravidade da doença e o tratamento de manutenção é baseado no grau de controle. Entre as várias opções terapêuticas para o tratamento de manutenção da asma, o PCDT relaciona associação de dose fixa de formoterol mais budesonida: cápsula ou pó inalante de 12 mcg/400 mcg e de 6mcg/200mcg, já disponíveis no SUS. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Os resultados apresentados pelos ensaios clínicos randomizados Morice AH et. al, 2007 e Morice AH et. al, 2008 sugerem que a associação budesonida e formoterol em aerossol é eficaz e segura no tratamento da asma brônquica, no entanto, não demonstra superioridade clínica em relação à formulação em pó seco do mesmo medicamento, que já está disponível no SUS atualmente. Não houve diferenças clinicamente importantes entre as apresentações com relação aos eventos adversos, sinais vitais e parâmetros laboratoriais. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança da formulação que associa budesonida e formoterol em aerossol para tratamento da asma é baseada em ensaios clínicos randomizados. DELIBERAÇÃO FINAL: A associação de budesonida 200mcg/ formoterol 6mcg aerossol é eficaz e segura no tratamento da asma brônquica, no entanto, não demonstra superioridade clínica em relação à formulação em pó seco, já disponível no SUS. Não foram apresentadas novas evidências clínicas na consulta pública e o novo preço proposto pela empresa não alterou a primeira avaliação, que observou que o preço proposto é maior que a alternativa terapêutica já incorporada. Assim, as informações prestadas demonstraram que este medicamento não é melhor nem pior do que os demais, apresentando preço mais alto e, assim, não traria grande benefício de se incluir no SUS. Após a avaliação das contribuições realizadas na consulta pública, os membros presentes na 32ª Reunião da CONITEC deliberaram por não recomendar a incorporação da associação de budesonida 200mcg/ formoterol 6mcg em suspensão aerossol para o tratamento da asma. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 106/2015. DECISÃO: PORTARIA Nº 13, de 9 de abril de 2015 - Torna pública a decisão de não incorporar a associação de budesonida 200mcg/ formoterol 6mcg em suspensão aerossol para o tratamento da asma no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Efectividad y seguridad de la inmunoterapia en el tratamiento del asma complicada en niños / Effectiveness and safety of immunotherapy in the treatment of complicated asthma in children

INTRODUCCIÓN: La inmunoterapia (vacuna para alergia) consiste en una forma de tratamiento para enfermedades como el asma, a través de la administración, por vía subcutánea o sublingual, de dosis altas del alérgeno identificado como causa del asma. Se busca conseguir que, tras el contacto natural posterior con el alérgeno, no se presenten los síntomas clínicos que el paciente presenta y, por tanto, se consiga la tolerancia al mismo. Está indicada en aquellos pacientes con sensibilidad específica IgE mediada a alérgenos, cuyos síntomas se presenten durante todo el año o durante la mayor parte de éste y en quienes es difícil controlarlos con el tratamiento farmacológico porque el medicamento no es eficaz, o porque se requieren múltiples medicamentos o porque el paciente no acepta el uso de medicación. Los alérgenos están registrados ante el INVIMA como medicamento vital no disponible. POBLACIÓN: Pacientes menores de 18 años, con asma con sensibilidad específica IgE mediada por alérgenos (pruebas cutáneas, RAST), cuyos síntomas se presenten durante todo el año o durante la mayor parte de éste y en quienes es difícil controlarlos con el tratamiento farmacológico porque el medicamento no es eficaz, o porque se requieren múltiples medicamentos. INTERVENCIÓN: Inmunoterapia subcutánea. COMPARACIÓN: No realizar inmunoterapia. RESULTADOS: Disminuir la gravedad de los síntomas, y mejorar los puntajes de gravedad de la enfermedad.

Efectividad y seguridad de salmeterol y formoterol en el tratamiento de asma en niños / Effectiveness and safety of salmeterol and formoterol in the treatment of asthma in children

INTROCUCIÓN: el salmeterol y formoterol son medicamentos empleados en el tratamiento del asma, pertenecen al grupo de los agonistas ß2, los cuales son broncodilatadores . Se emplean de forma inhalada, generalmente en combinación con corticoides, como fluticasona, en casos en los que no se logra controlar el asma con otro tipo de medicamentos. POBLACIÓN: Niños menores de 18 años con asma persistente en tratamiento con costicoesteroide inhalado. INTERVENCIÓN: Salmeterol, Formoterol. COMPARACIÓN: Beclometasona, Placebo. RESULTADOS: Control de síntomas y volumen espiratorio forzado. CONCLUSIONES: Efectividad: Formoterol o Salmeterol en comparación con el tratamiento de primera línea con beclometasona y placebo, son más efectivos para la mejoría de síntomas del asma y el aumento del volumen espiratorio forzado. No hay diferencias entre ambos ß2 agonistas de acción prolongada en términos de efectividad y seguridad. No hay evidencia de efectividad sobre salmeterol o formoterol combinados en comparación con administrarlos de forma separada.

Efectividad y seguridad de budesonida y fluticasona en el tratamiento del asma en niños / Effectiveness and safety of budesonide and fluticasone in the treatment of asthma in children

INTRODUCCIÓN: La budesonida hace parte de las opciones terapéuticas para el tratamiento del asma, concretamente se clasifica como un glucocorticoide inhalado. Reduce y ayuda a prevenir la inflamación y la acumulación de mucosidad en las vías respiratorias. Se puede administrar una o dos veces al día de acuerdo a la gravedad de la enfermedad y al grado de cumplimiento del tratamiento (1), (2). La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación.POBLACIÓN: Niños menores de 18 años con asma persistente. INTERVENCIÓN: Niños menores de 18 años con asma persistente. COMPARACIÓN: Beclometasona. RESULTADOS: Controlar los síntomas y evitar las exacerbaciones de la enfermedad. CONCLUSIONES: -Efectividad: las diferencias entre los esteroides inhalados beclometasona, budesonida y fluticasona, en cuanto a efectividad, son nulas, cuando se comparan dosis equivalentes. Aunque el efecto es el mismo se necesitan menos dosis de fluticasona y bude sonida para alcanzar el efecto que con beclometasona. -Seguridad: no se encontraron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos como ronquera, faringitis, candidiasis y tos. -Costo-efectividad: la evaluación económica de la guía no muestra resultados específicos para fluticasona y budesonida, dado que solo se hizo para grupos terapéuticos.